Rapport d’incidents: hausse de 12 % dans les établissements du CSSSL

Le second rapport semestriel de l’année 2012-2013 indique une hausse de 12 % des incidents et accidents déclarés lors de la prestation de soins de santé et de services sociaux dans les établissements du CSSSL.

Entre le 1er octobre 2012 et le 31 mars 2013, le personnel a déclaré 4605 événements, dont plus des deux tiers (69 %) sont liés à des chutes et des erreurs de médication.

Si les chutes ont baissé de 5 % au cours des 6 derniers mois du calendrier financier, les erreurs de médication ont, quant à elles, bondi de 55 % en comparaison à la période couvrant le 1er avril au 30 septembre 2012.

Ces erreurs vont de l’omission d’administrer à l’usager un médicament à l’administration d’une dose erronée.

À cet égard, le rapport ministériel indique que la majorité de ces erreurs commises dans les 264 établissements de soins au Québec n’ont eu aucune conséquence pour le patient.

«Il peut s’agir, par exemple, d’omettre d’administrer un faible analgésique au patient ou encore d’en administrer une dose de 250 mg au lieu de celle de 500 mg prescrite au dossier», note-t-on.

Bilan annuel

Pour l’ensemble de l’année fiscale terminée au 31 mars 2013, on a enregistré dans les établissements du Centre de santé et de services sociaux de Laval 3250 chutes et 2613 erreurs de médication, à savoir 9 chutes et 7 fautes par jour lors de l’administration des médicaments.

Ces établissements sont l’Hôpital de la Cité-de-la-Santé, le Centre ambulatoire régional, les Centres d’hébergement Fernand-Larocque, Idola-Saint-Jean, de La Pinière, Rose-de-Lima et Sainte-Dorothée, le Centre intégré de services de première ligne de l’ouest de l’Île, les CLSC des Mille-Îles, du Marigot, du Ruisseau-Papineau et de Sainte-Rose et deux points de service.

Onze autres établissements

Des 11 autres établissements de soins répertoriés dans la région de Laval, 7 ont amélioré leur performance au second semestre, alors que seulement 2 ont connu une hausse du nombre d’incidents et d’accidents par rapport au semestre précédent.

Le Manoir St-Patrice a vu chuter de 42 % les événements indésirables survenus lors de la prestation de ses services de soins, suivi du CRDI Normand-Laramée (- 35 %), la Résidence du Bonheur (-27 %), le Centre jeunesse de Laval (- 17 %), la Résidence Riviera (- 10 %), le CHSLD St-Jude (- 9 %) et le Centre d’hébergement l’Éden de Laval (- 3 %).

Du côté du CHSLD Santé Courville, le bilan du second semestre est à toutes fins pratiques égal à celui du semestre de début d’année.

À l’inverse, le nombre d’événements a pratiquement doublé au Centre d’hébergement de la Villa-Les-Tilleuls. Pour mettre les choses en perspective, on y a recensé 97 incidents et accidents au cours des 184 derniers jours de l’année 2012-2013, comparativement aux 51 événements répertoriés durant les 181 premiers jours de l’exercice.

Quant à l’Hôpital Juif de Réadaptation, le nombre d’événements est passé de 204 au premier semestre à 284 au second, une hausse de 39 %.

Absence de données

Dans un communiqué publié à la mi-août, l’Association québécoise des retraités des secteurs public et parapublic (AQRP) dénonçait «une importante sous-déclaration des incidents dans tout le réseau» et «l’absence de déclaration» de 18 établissements de la province, et ce, malgré leur obligation légal de le faire.

De ce nombre, le Centre d’hébergement l’Éden de Laval et Le Pavillon de la Rive, dont aucune donnée n’apparaît dans le dernier «Rapport semestriel des incidents et accidents survenus lors de la prestation des soins et services de santé au Québec».

Une erreur de bonne foi, assure Lyne Baillargeon, conseillère en communication à l’Agence de santé et des services sociaux de Laval.

«Le problème informatique a été identifié et la situation a depuis été corrigée; cela n’a pas empêché les établissements de compiler leurs chiffres», indique-t-elle, précisant qu’au moment de récupérer les données manquantes le document du Ministère était déjà parti à l’impression.

Si la résidence l’Éden de Laval a pu nous transmettre ses données pour le dernier semestre (voir plus haut), le Pavillon de la Rive n’avait pas retourné notre appel au moment de mettre sous presse.

Signalons qu’au premier semestre, le Pavillon de la Rive avait recensé 163 événements, dont 85 % étaient liés à des chutes et des erreurs de médication.